Psychopath 是心理病還是精神病?

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BBC 製作的電視劇 Sherlock 的經典台詞: “I’m not a psychopath, I’m a high-functioning sociopath.”

常聽說殺人兇手被裁定為精神病獲當庭釋放,他們到底是真瘋還是假扮?看心理醫生吃藥的病人,是不是也可以用「瘋癲」來概括?

Psychopath 是心理病還是精神病?

在 20 世紀初,心理病(Mental illness)與精神病(Psychotic illness)經常被混為一談,以今天的分類而論,前者屬於神經質(neurotic),症狀由情緒和感受體現,譬如俗稱「情緒病」的焦慮症(anxiety)、抑鬱症(depression)、躁鬱症(bipolar)、神經性厭食症(anorexia)、社交恐懼症(social phobia)及強迫症(obsessive-compulsive disorder),患者知道自己的病因但無法自控;後者指的是患者有不尋常的體驗,產生幻覺(hallucination)或妄想(delusion),精神分裂(schizophrenic)而不自知,屬於思覺失調(psychosis)。

Psychopath,中文譯作「心理變態」或「精神病態」,屬於人格障礙,但與上述疾病無關。

大多數的殺人兇手,無論從醫學還是法理角度,都不符合「瘋癲」的定義,而是不折不扣的 Psychopath,但由於 Psychopath 可以表現出和精神病近似的特徵,很有機會被誤診為精神病;加上很難準確診斷,一直不獲美國精神醫學學會(American Psychiatric Association)出版的「精神疾病診斷與統計手冊」正式採納,直至 2013 年修訂的第五版(DSM-5)才將 Psychopath 和 Sociopath 同列於反社會人格障礙(Antisocial Personality Disorder)。

Psychopath 的人格障礙特質

健全的人格下,各種特質平衡互補,令人能夠面對各種生活處境;人格障礙患者則不然,他們身上各種的特質無法協調合作,相反,某些特質佔據絕對的主導地位,或者乾脆缺席。人格成長通常遲至 20 來歲,因此,即使患者在青春期已經表現出相關跡象,人格障礙仍很難及早察覺。很多患者由於得到家人的包容和協助,得以應付生活困難,而令其人格障礙的一面始終處於壓抑狀態,直至重大危機發生才浮現或爆發,有如生活中的定時炸彈。

根據美國學者 Kent Kiehl 和 Joshua Buckholtz 的著名論文 Inside the Mind of a Psychopath,Psychopath 最明顯的特徵是極度自私,無同情心,毫無責任感。在語言方面,他們難以理解隱喻手法,以及抽象詞彙,譬如愛、欺騙、信任、奉獻、好奇;在感知方面,無法理解情感,但可以模仿以及利用情感,而當他們無法隨心所欲時,就會煩躁及惱怒。在判斷方面,難以從其照片上區分哭笑的表情,對於殘酷暴力沒有甚麼感覺,無視法律制度,為所欲為,因而與犯罪行為有密切關係。

Kiehl 醫生形容,Psychopath 完全不受良知的「束縛」,「注視他們的眼睛的時候,能實實在在感覺到其單調冷漠。」

英國精神科醫生 Max Pemberton 認為,其實每個人都有具有某種人格障礙特徵。舉例來說,公司主管通常具有 Psychopath 特質,炒員工魷魚是一件非常困難的事情,但是身為主管,必須理性處事。外科醫生、律師等人的精神病態特質都表現偏高,因此他們能夠在工作時極為專注冷靜,不受情緒影響。曾有學者指杜林普的精神病態「指數」更勝希特拉,或者矽谷的 IT 精英等大部分是 Psychopath,事實上,這種人只能說是具有相關特徵,而非患者。人格障礙的特質,在某些層面上甚至是優點 —— 譬如戲劇型人格(Histrionic)特質者,往往是聚會的焦點,眾人的「開心果」;但是在社交圈以外,則很容易令人感到疲憊甚至厭倦。同樣,許多演藝名人都具有自戀型人格(Narcissistic)特徵,容易表現得自大傲慢、漠視他人,需要過度讚美等,但也因此造就其演藝事業。

同樣是人格障礙,如以 Sociopath 和 Psychopath 區別而論,前者通常是後天環境的結果,後者更可能是先天基因導致。大腦的前額葉皮質負責風險管理,賞罰判斷等決策,對人格成長具有決定作用,而 Psychopath 有前額葉皮質的功能障礙,無法正常學習衝動抑制及理解會社會、道德等概念,如感受到冒犯則反應甚為強烈。

而 Psychopath 被視為最危險的一種人格障礙,對社會產生重大威脅,一向認為無藥可救,美國囚犯中有 15% 至 35% 是 Psychopath,他們獲釋後再犯的比率是常人的 4-8 倍,據估計 Psychopath 罪犯每年給美國造成的損失高達 4,600 億美元。

但美國有精神科醫生堅持尋找治療,最著名的例子是由 Michael Caldwell 醫生率領在威斯康辛州 Mendota 青少年治療中心推行的減壓療法(Decompression Model),治療最危險,最暴力的青少年罪犯,但凡他們行為正確的時候就給予獎勵,由輕輕觸拍、吃朱古力到玩遊戲機不等,訓練他們學習「感知上的道德」(cognitive morality)。研究發現,接受這種治療的青少年其後再犯罪比率比傳統療法低 34%。