手術隱藏的長期風險:大腦的難關

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圖片來源:BSIP/UIG via Getty images

不少人或曾有類似經驗:身邊長者因髖骨折或心臟病等需接受麻醉手術,出院後其認知能力卻急轉直下,甚至無法照顧自己日常起居。醫學界近年才關注「手術後認知功能障礙」(postoperative cognitive dysfunction,POCD)問題,這種可能由麻醉手術引起的副作用,也會發生在兒童身上。

早在 1887 年,「英國醫學雜誌」已有論文談及麻醉手術後出現的譫妄症。1980 年代,科學家開始研究老年心臟病患者,於手術後出現記憶力和專注力下降的病例。但直至近年,他們才將 65 歲以上患者因麻醉手術而可能產生的認知功能障礙,列為手術的風險因素之一。

過去 20 年的研究顯示,POCD 症狀會影響記憶力、專注力,判斷和感知等表現。一項調查針對曾修復髖骨折而出現 POCD 的患者,發現他們進行日常和社交活動,如寫作、理財或記憶待辦事項等能力也較手術前差。

目前估計,老年患者於出院後的 POCD 總體發病率可高達 50% 至 80%,其中 20% 至 50% 於手術後 6 星期出現,10% 至 30% 出現於手術後 6 個月;英國的國民醫療服務體系每年進行約 510 萬次手術,其中 65 歲以上的 POCD 患者數目超出正常比例。近年,開始有研究針對 POCD 對阿茲海默症的影響;亦有證據表明,本來有記憶力和專注力障礙的患者更易受 POCD 影響

問題出於炎症?麻醉?抑或是……

POCD 的確切成因依然存疑,不少科學家認為其症狀可能是出於身體對手術本身的反應。大腦是體內炎症受體最密集的地方,進行大型手術時,因體內組織受損而引發急性發炎反應,從而損害大腦內的敏感區域;透過大腦成像掃描發現,POCD 患者的海馬體面積有所縮小。

亦有人將矛頭指向手術用的麻醉劑。研究從動物身上發現,吸入麻醉劑會令涉及學習與記憶功能的膽鹼能系統退化。明尼蘇達州梅奧診所的兒科麻醉師 David Warner,懷疑麻醉劑也會損害幼兒的大腦。一項針對猴子的研究顯示,於嬰兒期曾接受麻醉劑的猴子出現異常行為,包括對威脅的情緒反應加強,學習和記憶力均受損。

2018 年,Warner 對 1,000 名兒童進行研究,將他們分成 3 歲前從未使用、其他年齡單次使用,和多次使用麻醉劑 3 組,發現多次接受麻醉的小孩,其精細運動技能表現較差。其他研究表明,3 歲前多次使用麻醉劑的幼童,與認知、記憶、聽力和語言障礙有所關聯。另外,多次使用麻醉劑的兒童,亦證實與日後患上注意力不足過動症(ADHD) 有關。

2019 年,期刊「刺針」刊登的研究提供了另一解釋,指出因疾病而接受過多次手術的兒童,可能反映他們較容易出現神經發展障礙,麻醉劑只屬附帶影響。Widder 指,初步證據顯示曾接受多次麻醉的兒童,大腦一些特定部位確實出現差異,他將進一步研究這些大腦結構變化與行為問題之間的關聯。

預防和後續治療

Warner 相信隨著現今人們對這些風險的意識提高,醫生為兒童進行放射治療或內窺鏡檢查等非外科手術時,將更謹慎使用麻醉劑;並提出應對兒時已使用多種麻醉劑的兒童提供長期護理,包括有助刺激大腦認知功能的訓練等。

針對預防老年病者患上 POCD 的治療方面,1990 年代初期,丹麥外科醫生 Henrik Kehlet 創建一名個為「增強手術後康復」(enhanced recovery after surgery,ERAS)的計劃,旨在於大型手術前 6 至 8 週內,透過簡單的肌肉鍛練、營養補充品和教育項目,加強刺激大腦以作保護。

英國的生物技術初創公司 Monument Therapeutics,將試驗重新配製的通用抗炎藥,有助抑制手術後發生的大腦炎症。此外,科學家從心臟病患者身上發現,人體內對細菌毒素的抗體水平愈低,愈容易患上 POCD。該公司因而研發出聲稱可透過生物標記預測 POCD 的方法,及早找出較高機會發病的患者,準確率達 90%。

有科學家建議,將來人們接受手術前可進行認知功能評估,有助對症下藥,及早預防。這些方法能否降低幼兒和老年人發生手術後認知障礙的機率,一切尚待證實,但至少人們已提高警覺 —— 即使手術結束,也不能掉以輕心,風險仍然存在。